——普通外科微创手术发展纪实

腹腔镜手术是普通外科领域的一项外科治疗新技术，凭借着其确切的微创优势，在国内外迅速获得了重视和发展，尤其是近十年来腹腔镜手术方兴未艾。我院普通外科不甘人后，在辽北名医张宏主任带领下克服困难、锐意进取，在腹腔镜“武装”下不断前行。

上世纪九十年代，张宏主任被委派进京学习并掌握了腹腔镜操作技术。2003年我院引进了第一台腹腔镜，随即张宏主任独立完成了辽北首例腹腔镜下胆囊切除术（LC），开展了腹腔镜下肝囊肿开窗引流术，在传统手术的基础上，开展腹腔镜微创手术治疗，拉开了我院普通外科腹腔镜手术治疗的序幕，张宏主任成为了令人敬佩的、敢于吃螃蟹的第一人。在张宏主任带领下，普通外科不断拓展腹腔镜手术的治疗范围，注重科室梯队建设，采取“走出去，请进来”的政策，派科室人员到国内开展腹腔镜手术优秀的医院学习，同时请腹腔镜技术纯熟的优秀专家来我院进行手术演示，使年轻医生不断地学习、进步，一批腹腔镜微创技术娴熟的青年专家脱颖而出。

首先，科室开展了腹腔镜下阑尾切除术（LA），该术式由德国的Semm教授于1983年首先报道，由于传统的阑尾切除术有着百余年的历史，切口小、损伤轻是成熟而经典的术式，似乎没有采用腹腔镜技术的必要，但随着我科腹腔镜阑尾切除术的广泛开展，我们逐渐认识到LA安全、损伤轻，术中还可依据腹腔感染情况进行彻底的冲洗。随着LA例数的增多，腹腔镜手术操作愈发成熟，由原来的腹腔下结扎阑尾系膜、荷包包埋残端，改为超声刀直接断阑尾系膜，Hem-o-lock夹闭阑尾系膜残端，极大的缩短手术时间；且在腹壁Trocar位置的选择上增加随意性，郝文伟副主任采用脐部切口进腔镜，在阴阜上方进另二枚Trocar。脐部切口不可见、术后因阴毛遮挡另二切口更加隐匿，术后腹壁光滑无切口瘢痕。该术式深受女性阑尾炎患者的欢迎。

针对女性患者美容要求，郝文伟副主任开展了单孔腹腔镜胆囊切除术。该术式仅在脐部取2cm切口，1cm切口隐藏于脐部，术、后腹壁仅见1cm的小瘢痕，相对于传统的LC的三孔法、四孔法美容效果更胜一筹，且手术安全可靠，术后无任何的并发症，均在术后次日进食、术后三天出院。在此基础上，郝文伟副主任又开展了腹腔镜下甲状腺部分切除术、甲状腺大部分切除术。传统的甲状腺手术后均在颈部留有大小不一的瘢痕，而采用全乳晕入路法腹腔镜下甲状腺部分切除（或大部分切除）术，三枚Trocar切口均在乳晕处，游离前胸壁及颈部皮瓣，分离颈前肌，超声刀行甲状腺部分切除术，术后胸壁及颈部皮下无瘀斑、乳晕部切口小，术后瘢痕极具隐蔽性，颈部无任何瘢痕。目前完成的所有腹腔镜甲状腺下部分切除术术后患者无任何并发症，受到患者广泛好评。

不仅女性爱美，许多男性患者愿意接受腹腔镜手术。郝文伟副主任率先开展了完全腹膜外腹股沟疝补片修补术（TEP），该术式将补片置于上至腹内斜肌和腹横肌、下至耻骨梳韧带、内至腹直肌，外至髂腰肌，完整覆盖耻骨肌孔，疝囊游离充分，补片直接位于腹横筋膜，术后复发几率明显减少，且腹壁切口小，术后恢复快，而且避免了传统术式的术后切口疼痛、阴囊血肿、腹股沟区疼痛等并发症。

我院普通外科不仅将腹腔镜技术应用于手术治疗、兼用其诊断价值，郝文伟副主任完成的100余例腹腔镜阑尾切除术中，发现盲肠壁包块一例，及时中转开腹，术中确诊为盲肠炎性穿孔，予以修补后恢复佳，患者痊愈出院。另一例为盲肠癌，及时中转开腹行根治性右半结肠切除术，避免了延误诊治，避免了患者再次手术治疗的痛苦。某县医院转入我院一急腹症患者，我院CT检查发现患者胃壁金属异物。追问患者无吞食异物病史。郝文伟副主任当即决定行腹腔镜探查，术中发现患者胃窦前方约10cm长钢丝穿透，顺利通过腔镜器械取出钢丝，术后患者恢复佳，再次追问患者病史，患者因牙齿大部脱落，咀嚼功能不全，钢丝系误服。腹腔镜的诊断作用在肠梗阻手术中应用更具价值，传统的肠梗阻多采用右侧经腹直肌切口，常常因为左半结肠或直肠病变而延长手术切口，甚至另作切口。有了腹腔镜探查功能后，即可采用最适宜的切口。我科目前在腹部外伤、胃穿孔中多采用腹腔镜探查，不仅实现了微创治疗，而且在极大程度上避免了漏诊。

去年，李盛涛副主任援疆回科后，先后独立完成了腹腔镜下直肠癌根治术、胃大部切除术、全胃切除术、胃造瘘术。五孔法建立气腹，游离乙状结肠系膜，保护输尿管、神经前筋膜上方，根部切断肠系膜下血管，完整游离直肠系膜，肿物下方3cm切断直肠，左下腹另做5cm切口，距肿物上方10cm切断直肠，完整切除标本。吻合肠管。检查标本根治彻底，术后患者痊愈出院。随着我院第一例腹腔镜直肠癌手术的成功，极大地鼓舞了普通外科微创手术气势。随即张宏主任，郝文伟、杨忠武副主任也独立完成腹腔镜直肠癌手术。在几个月时间内我科完成腹腔镜直肠癌手术20余例，无一例中转开腹。目前我科微创直肠癌手术率已超过50%。腹腔镜胃切除术创伤小、出血少；术后拔胃管及进食时间早；切口及肺部并发症少。尤其适合于胃良性肿瘤患者。在胃部分切除、胃大部切除成功完成基础上，全胃切除手术的完成谱写了普通外科胃微创手术的新篇章。

腹腔镜手术逐步广泛的开展，我们积累了宝贵的经验，近年来腹腔镜下结肠癌手术发展较快，张宏主任不急于求成，而是踏实前行，率先开展并成功完成了腹腔镜手辅助下右半结肠癌根治术。在此基础上郝文伟副主任再进一步，完成腹腔镜右半结肠癌根治术。手术耗时2.5小时。术后患者疼痛轻微，痊愈出院。与传统的开腹手术相比，不仅切口小，而且由于腹腔镜的放大作用，使手术根治范围得到保证，术后恢复快。

近期，我科收治一直肠癌男患 ，肿物约3cm大小，距离肛缘约4cm，入院时患者本人及家属明确表示，如不能保留肛门，即放弃治疗。传统开腹手术只能进行Miles，必须经左下腹久造瘘，无法保留肛门。郝文伟副主任通过肠镜及影像学检查明确诊断，无远处转移和腹腔内种植播散的证据，提出了只有经肛门的TME（Total Mesor-ectal Exeision，TME）术式才能保肛。应用腹腔镜完成该术式称为TaTME，该术式由中国的张皓教授首先完成全世界第一例，在国内属领先水平，经过充分准备，由郝文伟副主任主刀，采用头低右高半截石位，传统五孔法建立气腹，游离乙状结肠系膜，保护输尿管、神经前筋膜上方，根部切断肠系膜下血管，完整游离直肠系膜至肛提肌水平，会阴部距离齿状线1cm切断直肠，游离直肠至肛提肌后切断肛提肌，肛门处移出已游离的直肠，距肿物上方10cm切断直肠，完整切除标本。吻合肠管。手术完成后腹部无任何切口，仅留有Trocar瘢痕（见图），术后患者排便功能良好，无任何手术并发症，痊愈出院。完全腹腔镜下TaTME目前全世界仅完成200余例，受到TME创始人Heald教授的肯定，中国目前完成仅20例，我科结合实际水平，在腹部应用腔镜，会阴部采取传统切除方法，效果与完全腹腔镜下操作等同。

“能用众力，则无敌于天下矣；能用众智，则无畏于圣人矣”。随着我院普通外科微创团队的不断进步与发展，微创技术的日臻成熟，腹腔镜手术会使更多的患者受益，进而受到青睐，得以广泛的应用与开展，短期内我们的微创手术率已经达到30%，远期目标达到50%。新的一年里我们将脚踏实地，在微创领域奋勇前行，共同谱写出普通外科更加辉煌的明天！

普通外科 金洪飞