——记神经外科一病房再次成功救治急性脑梗患者
近日，家住银州区52岁的赵先生接连遭遇不幸，两个多月的时间先后两次路过鬼门关，经历了两次急诊手术。他先是在下班途中不小心出了车祸，造成右小腿骨折，随后在术后康复期间又突发急性脑梗塞陷入昏迷。值得庆幸的是此时赵先生还未出院，这次意外就发生在病房，医护人员没有耽搁一分钟时间，尽管病情凶险，但经过多科会诊紧急救治，赵先生最终成功获救。
2018年8月9日晚上下班时间，赵先生开着自己的小车从单位回家，没想到眼看就要到家了，却在家门口遭遇了一场车祸。车子与迎面而来的大客车相撞，轰的一声闷响，等他睁开眼，就看到右腿已经血肉模糊扭曲变形。随后，赵先生被紧急送至我院120急救中心。检查中发现赵先生右小腿骨折，赶来会诊的骨科一病房医生龚箭紧急为其施行了骨折内固定术，术后赵先生恢复良好。10月15日，已经在病房住了66天马上就要出院的赵先生再次发生意外，中午吃饭时还一切正常的他突发昏迷，惊恐的家人紧急呼叫医护人员。急请神经内科、神经外科会诊，急诊行头部CT检查，提示无出血，排除脑出血可能后，结合其他检查考虑为大血管闭塞导致的急性脑梗塞。病人病情凶险，进展迅速。我院脑卒中急救绿色通道迅速开放，神经外科医生建议行急诊脑血管造影术评估、急诊取栓。目前，对急性脑梗塞最有效的治疗方法是4.5小时内静脉溶栓治疗和6小时内血管内介入取栓治疗。与家属交代病情，家属签字同意取栓治疗并完善检查后，赵先生发病不到1小时手术正式开始。造影术在有条不紊的操作下迅速完成，确诊为左侧颈内动脉夹层（图1）、左侧大脑中动脉急性闭塞（图2）。紧急开通左侧大脑中动脉，取栓一次成功（图3）。进一步对病因即左侧颈内动脉夹层进行处理，急诊植入颈内动脉支架，支架释放后夹层稳定（图4），手术历时1个小时顺利结束。术后病人肢体肌力即达3级，神志清楚。经过2周术后治疗，赵先生恢复良好，仅遗留轻微的言语障碍。术后1个月，复查头、颈部CTA，左侧颈内动脉夹层消失，血管通畅（图5），左侧大脑中动脉良好（图6），病情平稳，又转回骨科一病房进一步康复治疗。
图1 图2
图3 图4
图5 图6
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颈动脉夹层又称CAD，是指颈部动脉内膜撕裂导致血液流入其管壁内形成壁内血肿，继而引起动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，主要为颈内动脉夹层和椎动脉夹层。
一、病因：非开放性创伤是发生颈部动脉夹层的重要危险因素。发生动脉夹层不一定与剧烈运动相关。其他一些因素也不容忽视，颈部按摩、咳嗽、擤鼻涕及某些体育活动如举重、羽毛球、高尔夫球、网球及瑜伽等都可能导致CAD。
二、临床表现多样，局部症状以脑神经受累多见，继发的脑血管病可导致严重神经功能缺损，缺血性卒中是CAD患者最常见的脑血管病变类型，偶致蛛网膜下腔出血。
三、辅助检查：CAD的诊断很大程度上依赖医学影像学技术的运用。常用技术包括超声、CT、磁共振（MRI）及脑血管数字减影造影（DSA）。
四、治疗：由于CAD可导致不同的临床病变，包括脑神经病变、急性缺血性卒中及蛛网膜下腔出血等，因此治疗方案依不同疾病而定。
1、溶栓治疗：静脉溶栓是治疗缺血性卒中的有效方法,现有证据显示在发病4.5 h内运用静脉rtPA治疗CAD所致急性缺血性疾病是安全的。
2、抗血小板/抗凝治疗：在缺血性卒中的治疗中，抗血小板治疗的重要作用在于预防早期卒中复发。
3、血管内治疗或手术治疗：在积极药物治疗基础上仍有缺血性事件发生，可考虑血管内介入治疗或手术治疗。
五、预防：尽管大多数CAD患者并没有常见的脑血管病危险因素，但某些脑血管病危险因素仍然是CAD的危险因素，如高血压、口服避孕药、结缔组织疾病等，除血管自身因素外，诱发因素在CAD的发生中不容忽视。在控制危险因素的基础上，应同时避免各种诱发因素，如不适当的机械外力。
神经外科一病房 赵德强
